COMUNE DI SAN MANGO D’AQUINO

ASSESSORATO ALLA CULTURA E PUBBLICA ISTRUZIONE

COMITATO CIVICO PER LA PROMOZIONE DEI VALORI CULTURALI

Richiesta di partecipazione Premio Culturale “Diplomati e Laureati”

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            Cognome e nome                                                                               Codice Fiscale

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            Luogo di nascita                                                                     data di nascita

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            Indirizzo di residenza

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            Telefono                                              cellulare                                                          e-mail

• Titolo di studio conseguito____________________________________________________

• Anno scolastico/accademico________________       Votazione ________________________

• Titolo della tesina (diploma) o della tesi (laurea) discussa

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Il/la sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare incondizionatamente il Disciplinare di partecipazione del Premio e di sollevare, comunque, gli organizzatori da ogni responsabilità per reclami di qualsiasi natura presentati da terzi.

Data e firma:                            ________________________________________________________

Dopo aver acquisito tutte le informazioni previste dall’art. 13 del DLGS 196/03, esprimo consenso al trattamento, alla comunicazione e alla diffusione dei dati, personali e sensibili, che saranno trattati manualmente solo ed esclusivamente per esigenze connesse alla presente iniziativa, in modo lecito e secondo correttezza, così come previsto dall’art. 11 del Decreto. Titolare e Responsabile del Trattamento dei Dati, per tutta la durata del mandato di Assessore alla Cultura del Comune di San Mango d’Aquino, è il Sig. Maurizio CHIEFFALLO.

Data e firma leggibile                ________________________________________________________